Доказові матеріали
Аспірин для профілактики: рекомендації кардинально змінились — але пацієнти ще не знають
Протягом двох десятиліть щоденний аспірин вважався майже обов'язковим для людей після 50 — для профілактики інфаркту та інсульту. Мільйони людей до сьогодні п'ють його "для серця". Але з 2018 року американські, європейські та британські кардіологічні товариства змінили рекомендації. Аспірин більше не для всіх.
Вердикт
TRICK (слабкі докази)
Ми перевірили аспірин для первинної профілактики через PubMed і Cochrane Library. Важливе уточнення від самого початку: це стосується лише людей, які НЕ переносили інфаркт чи інсульт. Для тих, хто переніс, аспірин лишається стандартом, і ця частина доказової бази не змінилась. А для первинної профілактики три великих дослідження 2018 року дали узгоджений результат: у ASPREE на 19 114 людях старше 70 років аспірин не знизив частоту серцево-судинних подій, зате підвищив ризик серйозних кровотеч на 38%. У 2022 році USPSTF прямо рекомендувала не починати прийом низьких доз аспірину для первинної профілактики після 60 років.
Як виникла ідея і чому вона протрималась 30 років
Ідея щоденного аспірину народилась з реальних спостережень: аспірин розріджує кров і зменшує тромбоутворення. У людей що вже перенесли інфаркт чи інсульт — вторинна профілактика — він дійсно знижує ризик повторних подій. Ця доказова база міцна і не змінилась.
Але потім логіку екстраполювали на здорових людей: якщо аспірин допомагає хворим, то може й здоровим допоможе не захворіти? Ранні дослідження 1980-90-х давали обнадійливі результати. Аспірин потрапив у рекомендації для людей 50+ без ССЗ.
Потім прийшли великі сучасні дослідження, і всі три опублікували в один 2018 рік. ASPREE: 19 114 людей старше 70 без серцево-судинних хвороб — частота серцево-судинних подій не знизилась, а серйозних кровотеч стало помітно більше. ARRIVE: 12 546 людей помірного ризику — різниці в первинній кінцевій точці немає, шлунково-кишкових кровотеч удвічі більше. ASCEND: 15 480 людей із діабетом — тут користь була, але кровотечі її майже повністю з'їли.
Що саме показали дослідження
Це рідкісний випадок, коли можна назвати точні числа, а не «дані свідчать». Ось вони.
- ASPREE: користі немає, шкода є. У дослідженні на 19 114 людях старше 70 років частота серцево-судинних подій становила 10,7 проти 11,3 на 1000 людино-років — різниця статистично незначуща. А серйозні кровотечі: 8,6 проти 6,2, тобто на 38% частіше, і ця різниця значуща з високою певністю
- ARRIVE: різниці немає, кровотеч удвічі більше. У 12 546 людей помірного ризику первинна кінцева точка настала в 4,29% на аспірині проти 4,48% на плацебо (p = 0,60). Шлунково-кишкові кровотечі — 0,97% проти 0,46%, тобто вдвічі частіше
- ASCEND: користь реальна — і майже повністю з'їдена кровотечами. У 15 480 людей із діабетом серйозні судинні події трапились у 8,5% проти 9,6% — це справжня перевага. Але великі кровотечі: 4,1% проти 3,2%. Висновок авторів дослівно: абсолютна користь значною мірою врівноважена ризиком кровотечі
- USPSTF 2022: пряма рекомендація не починати після 60. Оновлена настанова рекомендує проти початку прийому низьких доз аспірину для первинної профілактики в людей 60 років і старше. Для віку 40–59 із ризиком ССЗ 10% і вище рішення індивідуальне, а чиста користь оцінена як мала
- Вторинна профілактика не змінилась. Якщо інфаркт або інсульт уже був, аспірин лишається стандартом лікування. Плутанина між цими двома ситуаціями — головна причина, чому люди роблять хибні висновки з цієї теми
До 2018 vs. після 2018
До 2018
Людям після 50 без ССЗ рекомендували 75-100 мг аспірину щодня для профілактики інфаркту та інсульту. Це була стандартна рекомендація більшості кардіологічних товариств.
Після 2018
Аспірин для первинної профілактики більше не рекомендується людям без встановлених ССЗ — особливо після 60 років. Рішення індивідуальне, на основі конкретного профілю ризику пацієнта.
Часті питання про аспірин для профілактики
+Я п'ю аспірин щодня — треба кинути?
Не самостійно. Різке припинення після тривалого регулярного прийому саме по собі пов'язане з підвищеним ризиком серцево-судинних подій, тому рішення має ухвалювати лікар. Але розмову варто ініціювати, і питання до неї конкретне: чи був у мене інфаркт або інсульт. Якщо був — аспірин, найімовірніше, лишиться. Якщо ні — сучасні настанови змінились, і це привід переглянути призначення.
+У чому різниця між первинною і вторинною профілактикою?
Вторинна — це коли серцево-судинна подія вже сталась: був інфаркт, інсульт, стентування, шунтування. Тут аспірин має міцну доказову базу, і вона не змінилась. Первинна — це прийом «щоб не сталось уперше», без встановленої хвороби. Саме ці рекомендації переглянули після 2018 року. Плутанина між двома ситуаціями і породжує більшість непорозумінь у цій темі.
+Аспірин же розріджує кров — хіба це не корисно всім?
У цьому й полягає пастка: він справді розріджує кров, і тому працює в обидва боки. Менше тромбів — але й більше кровотеч. У ASPREE серйозні кровотечі траплялись на 38% частіше, тоді як серцево-судинних подій менше не стало. У людей без встановленої хвороби ризик тромбозу низький, тож і вигравати особливо нема на чому — а ризик кровотечі нікуди не дівається.
+А якщо у мене діабет?
Це найскладніший випадок, і саме тому рішення має бути індивідуальним. ASCEND показало реальне зниження серйозних судинних подій — з 9,6% до 8,5%. Але великі кровотечі зросли з 3,2% до 4,1%, і автори прямо пишуть, що користь значною мірою врівноважена цим ризиком. Тобто відповідь залежить від вашого особистого ризику кровотечі, який має оцінити лікар.
+Мені 45, і в родині були інфаркти. Мені аспірин показаний?
Можливо, але це саме той випадок, коли рішення ухвалюють спільно з лікарем. USPSTF для віку 40–59 років із десятирічним ризиком ССЗ 10% і вище радить індивідуальне рішення й зазначає, що чиста користь мала. Скоріше виграють ті, хто не має підвищеного ризику кровотечі. Куди більший ефект у цьому віці дають контроль тиску, ліпідів, цукру й відмова від куріння.
+Чому лікарі досі це призначають?
Тому що рекомендація протрималась близько тридцяти років і встигла стати частиною звичайної практики, а зміна настанов у 2018–2022 роках доходить до кабінетів повільніше, ніж публікується. Багато людей почали приймати аспірин ще до перегляду й відтоді просто продовжують — призначення ніхто не переглядав.
Наш висновок
Ця стаття — про один конкретний сценарій: щоденний аспірин у людини, яка не переносила інфаркт чи інсульт. Якщо переносила, аспірин лишається стандартом, і нічого з написаного вище цього не скасовує. А для профілактики «щоб не сталось уперше» три великих дослідження 2018 року сказали те саме: у ASPREE серцево-судинних подій менше не стало, а серйозних кровотеч стало на 38% більше; у ARRIVE різниці не було, а шлунково-кишкових кровотеч удвічі більше; у ASCEND користь була реальна — і майже повністю врівноважена кровотечами. Найважливіше практичне застереження: не припиняйте прийом самостійно. Різка відміна після років регулярного прийому сама по собі підвищує ризик. Правильна дія — не кинути, а запитати: чи був у мене інфаркт або інсульт, і чи переглядали моє призначення після 2018 року.
Джерела
Кожне твердження в тексті спирається на первинну публікацію. Посилання ведуть на сайт видання або в PubMed — базу Національної медичної бібліотеки США.
- McNeil J.J., Wolfe R., Woods R.L. et al. Effect of Aspirin on Cardiovascular Events and Bleeding in the Healthy Elderly (ASPREE). New England Journal of Medicine, 2018.
- ASCEND Study Collaborative Group; Bowman L., Mafham M., Wallendszus K. et al. Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus. New England Journal of Medicine, 2018.
- Gaziano J.M., Brotons C., Coppolecchia R. et al. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. The Lancet, 2018.
- US Preventive Services Task Force; Davidson K.W. et al. Aspirin Use to Prevent Cardiovascular Disease: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA, 2022.
Цей матеріал носить інформаційний характер і не є медичною порадою. Trick or Treatment аналізує наявність клінічних досліджень у відкритих наукових базах — PubMed і Cochrane Library. Відсутність досліджень у цих базах не означає автоматично що препарат неефективний, але означає що його ефективність не підтверджена за стандартами доказової медицини. Будь-які рішення щодо лікування приймайте разом з лікарем.